(नियम १७ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)

श्री राजस्व अनुसन्धान विभाग
…………………………………… ।
यस विभागबाट मिति …………………मा राजस्व चुहावट सम्बन्धी मुद्दामा धरौटी माग भएको आदेश सुनी पाएँ । विभागको आदेश बमोजिम धरौटी।जेथा जमानी बुझाई तारेखमा बस्न मञ्जूरी छ । विभागबाट तोकिएको स्थान र समयमा उपस्थित हुनेछु । सो बमोजिम उपस्थित नभएमा मुलुकी ऐन अ.वं. १२४ नं. र १२४क.नं बमोजिम मैले राखेको धरौटी वा जमानत बापत राखिएको रकम उक्त जेथाबाट असुल हुन नसकेमा मेरो अरु बाँकी कुनै पनि सम्पत्तिबाट समेत असुल उपर गर्न मेरो मञ्जूर छ ।

…………………………….

दस्तखतः–
नाम, थर, वतनः–
सम्पर्क ठेगानाः–
सम्पर्क फोनः–

इति संबत् … .. साल महिना गते रोज शुभम्….